Endometriozis Nasıl Tedavi Edilir?
Endometriozis tanım endometrium benzeri doku rahim dışı lokalizasyon over-fallop tüpleri-pelvik periton-bağırsak-mesane-nadir akciğer-diyafram ektopik büyüme siklik kanama inflamasyon adezyon ağrı-infertilite, prevalans üreme çağı kadınlar yüzde on pelvik ağrı yüzde yetmişbeş infertil çiftler yüzde yirty beş ila elli ortalama yaş yirty yedi tanı yedi ila on yıl gecikme non-spesifik semptomlar, etiyoloji Sampson teorisi retrograd menstruasyon ay kanaması fallop tüpleri yoluyla pelvik kaviteye geri akış implantasyon bazı kadın yüzde doksan retrograd ama yüzde on endometriozis neden immün faktörler, coelomic metaplazi peritoneal mezotelyum hücre endometrium diferansiyasyon hormonal-immün uyaran embriyo kalıntısı müllerian duktus, lenfatik-vasküler yayılım endometrium hücreleri lenf-kan yoluyla uzak organ akciğer-diyafram nadir lokalizasyon, genetik yatkınlık birinci derece akraba yedi kat risk ikiz çalışması konkordans yüzde yetmiş beş gen polimorfizmleri östrojen reseptör-aromatase-VEGF, immün disfonksiyon doğal öldürücü NK hücre aktivite azalma makrofaj fonksiyon bozukluğu ektopik doku temizleyememe peritoneal sıvı artmış sitokin IL birinci-IL altı-IL sekiz-TNF alfa pro-inflamatuar ortam ve çevresel faktörler dioksinler endokrin bozucu kimyasallar östrojen benzeri etki hayvan çalışmalar insanda tartışmalı mevcuttur. Semptomlar ve evreleme pelvik ağrı dismenore adet ağrısı prostaglandin salınımı ektopik doku kanama irritasyon şiddetli kramp birincil-ikincil progresif genç yaş başlangıç, disparoni ağrılı cinsel ilişki derin penetrasyon uterosakral ligaman-rektovaginal endometriozis koitus sırasında-sonrası ağrı, kronik pelvik ağrı siklik olmayan sürekli ağrı üç ila altı ay üzeri adezyon-fibrozis sinir tutulumu yaşam kalitesi düşük, diskeziya ağrılı defekasyon bağırsak endometriozis rektosigmoid tutulum siklik ağrı adet dönem, disüri ağrılı idrar mesane endometriozis siklik hematüri kanama idrar, infertilite gebe kalamama on iki ay korunmasız ilişki anatomik distorsiyon fallop-over adezyon tıkanıklık, oosit kalitesi azalma inflamatuar ortam peritoneal sıvı sitokİn yumurta hasar, implantasyon bozukluğu endometrium reseptivite azalma progesteron direnci embriyo tutunma zorluğu, diğer semptomlar yorgunluk kronik inflamasyon-ağrı-anemi aylık kanama, gastrointestinal şişkinlik-bulantı-ishal-kabızlık siklik bağırsak tutulum, üriner siklik hematüri-sık idrar-aciliyet mesane tutulum ve American Society for Reproductive Medicine ASRM evreleme evre birinci minimal birkaç yüzeyel implant skor bir ila beş, evre ikinci hafif daha fazla implant derin lezyonlar skor altı ila onbeş, evre üçüncü orta çok sayıda derin implant küçük endometrioma yumurtalık kisti skor on altı ila kırk, evre dördüncü şiddetli geniş yaygın yapışıklık büyük endometrioma bilateral over derin infiltratif hastalık bağırsak-mesane skor kırk bir üzeri anatomik bozukluk ciddi mevcuttur. Tanı yöntemleri klinik öykü karakteristik semptom dismenore-disparoni-infertilite-siklik semptomlar şüphe artırır, fizik muayene pelvik bimanuel muayene uterosakral nodülarite palpe edilebilir kitle-ağrı-retroversiyon rahim geriye dönük adezyon, spekülu vajinal lezyonlar nadir posterior forniks nodülarite, rektovaginal muayene rektovaginal septum nodül palpe derin infiltratif hastalık, görüntüleme transvaginal ultrasonografi TVS over endometrioma çikolata kisti karakteristik yoğun ekojenik içerik homojen düşük ekojenik duvar kalın, derin infiltratif hastalık DIE rektovaginal-bağırsak uzman operatör duyarlılık yüzde seksen ila doksan, manyetik rezonans görüntüleme MRI altın standart görüntüleme T1-T2 ağırlıklı multiplanar görüntüleme endometrioma yüksek T1 düşük T2 sinyal shading yağ baskılama yok kandan, DIE değerlendirme mesane-bağırsak tutulum anatomik haritalama cerrahi planlama duyarlılık yüzde doksan ila doksan beş, CA yüzyirtybeş serum marker yüksek yüzde otuz beş IU/ml üzeri endometriozis tanısal değil düşük sensitivite-spesifite hastalık aktivitesi izlem tedavi yanıtı bazı kullanım, laparoskopi cerrahi tanı altın standart direkt görselleştirme tipik lezyonlar siyah-mavi-beyaz-kırmızı powder-burn lezyon endometrioma yapışıklık, biyopsi histopatolojik doğrulama endometrial glandlar-stroma hemosiderin yüklü makrofajlar kesin tanı ve ayırıcı tanı adezyon pelvik inflamatuar hastalık PID-postoperatif-apandisit-irritabl bağırsak sendromu IBS-interstisyel sistit-over kisti fonksiyonel-dermoid-maliğn tümor nadir mevcuttur.
Medikal Tedavi
Ağrı yönetimi non-steroid anti-inflamatuar NSAID ibuprofen dörtyüz ila sekizyüz mg sekiz saat naproksen beşyüz mg on iki saat prostaglandin sentez inhibisyonu COX enzim blokajı dismenore azaltma birinci basamak tedavi yüzde yetmiş yanıt, yan etkiler gastrointestinal dispepsi-ülser-kanama uzun dönem PPI proton pompa inhibitörü koruma, böbrek nefrotoksisite yüksek doz-kronik kullanım hidrasyon-düşük doz, parasetamol-kodein kombinasyonu orta-şiddetli ağrı özellikle NSAID kontrendikasyon mide ülseri-böbrek yetmezliği bağımlılık riski kodein kısa süre ve hormonal tedavi kombine oral kontraseptif COC östrojen-progestin hipotalamus-hipofiz-over aksı baskılama ovulasyon durma östrojen düşük endometrium atrofi, sürekli kullanım continuous regimen plasebo arası yok siklik kanama önleme ağrı azaltma yüzde doksan, düşük doz ethinyl estradiol yirty mcg altı drospirenone-levonorgestrel-desogestrel anti-androjenik progestin tercih, yan etkiler bulantı-baş ağrısı-kilo alımı-mood değişiklikleri tromboz riski sigara-obez-otuz beş yaş üzeri kontrendikasyon mevcuttur. Progestin tedavi sadece progestin östrojen yok endometrium desidüalizasyon atrofi ektopik doku büyüme durma, medroksiprogesterone asetat MPA Depo-Provera enjeksiyon on beş mg günlük oral veya yüzelli mg üç ay IM depo uzun etkili yüzde seksen ila doksan ağrı azaltma, dienogest DNG iki mg günlük oral selektif progestin Türkiye onaylı endometriozis etkin ağrı azaltma yüzde yetmiş beş ila seksen yan etki az düzensiz kanama-baş ağrısı, levonorgestrel intrauterin sistem LNG-IUS Mirena yirty mcg günlük lokal salınım endometrium atrofi sistemik etki düşük beş yıl etki dismenore azaltma over baskılama yok, norethindrone asetat beş mg günlük oral etkin GnRH agonist kadar kemik dansitesi korunur, yan etkiler düzensiz kanama spotting ilk üç ila altı ay sonra amenore, kilo alımı MPA özellikle yıllık iki ila üç kg, mood değişiklikleri depresyon-irritabilite ve gonadotropin salgılatıcı hormon GnRH agonistleri leuprolide birimiligram günlük subkutan veya üçbuçuk ila on bir mg aylık-üç aylık IM depo, goserelin üçbuçuk mg aylık subkutan implant, nafarelin nazal spray ikiyüz mcg iki kez günlük, mekanizma başlangıç flare-up FSH-LH artışı on ila on dört gün sonra down-regulation hipofiz desensitizasyonu östrojen çok düşük menopoz benzeri hipoestrogenism endometriozis lezyon atrofi, etkinlik ağrı azaltma yüzde doksan altı ay tedavi lezyon küçülme-kaybolma, yan etkiler vazomotor semptomlar hot flash-gece terlemesi yüzde seksen, vajinal kuruluk-libido azalması östrojen eksikliği, kemik mineral yoğunluğu azalma osteoporoz riski yüzde üç ila altı yıllık altı ay güvenli daha uzun add-back tedavi, add-back tedavi düşük doz östrojen-progestin norethindrone asetat beş mg-estradiol nokta bir mg kemik koruma vazomotor azaltma GnRH agonist yan etki giderme etkinlik koruma, kullanım süresi altı ay standart on iki ay add-back ile tekrar üç ila altı ay ara sonra gerekirse ve GnRH antagonistleri elagolix iki yüz mg günlük veya biriyüz elli mg iki kez yirtyar ay FDA onaylı yirtyonto antagonist direkt blokaj flare-up yok, yan etkiler kemik kaybı-vazomotor semptomlar yüzde altmış dozaj azaltma hormonal add-back mevcuttur. Aromataz inhibitörleri letrozole ikibuçuk mg günlük anastrozole bir mg günlük aromataz enzim inhibisyonu lokal östrojen sentezi azaltma ektopik dokuda, endikasyon refrakter endometriozis diğer tedavilere yanıtsız GnRH agonist-progestin kombinasyon gerekli tek başına over kist riski, yan etkiler kemik kaybı-vazomotor kemik dansitesi izlem kısa dönem altı ila on iki ay, danazol sentetik androgen hipofiz gonadotropin baskılama hiperandrojenik ortam endometrium atrofi etkinlik yüksek ağrı azaltma yüzde doksan, yan etkiler androjenik kilo alımı-akne-hirsutizm-ses kalınlaşma-libido artışı kabul edilebilirlik düşük günümüz nadiren kullanım, gestrinone anti-progestojenik-anti-östrojenik-androjenik triweekly kullanım Avrupa mevcut Amerika yok etkinlik danazol benzeri yan etki benzer ve immünomodülatörler deneysel pentoksifilin-TNF alfa inhibitörler kronik inflamasyon azaltma rutin kullanım yok araştırma aşaması mevcuttur. Cerrahi tedavi laparoskopik konservatif cerrahi ablasyon-eksizyon endometriozis lezyonları yumurtalık korunur fertilit e istenirse, ablasyon yüzeyel lezyonlar elektrokoagülasyon-lazer vaporizasyon hızlı etkin yüzeyel hastalık, eksizyon derin lezyon-endometrioma tam çıkarma rekurrens düşük altın standart şiddetli hastalık, endometrioma sistektomi kist duvarı tam eksizyonu drenaj-koagülasyon yerine düşük rekürrens over rezervi korunur AMH hafif düşüş, adeziolizis yapışıklık açılması fallop tüp açıklığı restore anatomi normalleştirme fertilite artışı, derin infiltratif DIE cerrahi bağırsak-mesane endometriozis rezeksiyon segmental rezeksiyon-shaving-disk eksizyon komplike deneyimli cerrah, presacral nörektomi sinir kesimi kronik pelvik ağrı tartışmalı etkinlik yüksek komplikasyon kabızlık-mesane disfonksiyon nadiren, uterosakral ligaman ablasyonu LUNA dismenore azaltma etkili değil rutin önerilmez, etkinlik ağrı azaltma yüzde seksen laparoskopi sonrası altı ila on iki ay, fertilite artışı hafif-orta endometriozis spontan gebelik yüzde otuz ila altmış on iki ay, cerrahi versus medikal fertilite için cerrahi üstün adezyon açma tüp açıklık ağrı için medikal-cerrahi benzer terci ve radikal cerrahi histerektomi-bilateral salpingo-ooforektomi BSO rahim-yumurtalık-tüpler çıkarma kesin çözüm fertilite istenmiyor tamamlanmış aile refrakter ağrı, endikasyon şiddetli semptom diğer tedaviler başarısız kırk yaş üzeri tamamlanmış fertilite, dikkat menopoz cerrahi ani östrojen düşüş vazomotor-kemik-kardiyovasküler HRT hormon replasman gerekebilir, rekürrens yüzde on over korunursa residüel doku-mikro implantlar BSO dahil yüzde beş altı mevcuttur.
Fertilite ve Yardımcı Üreme
Fertilite üzerinde etki mekanizmalar anatomik distorsiyon adezyon fallop tüp tıkanıklığı-kıvrılma sperm-oosit buluşması zorluğu, over rezervi azalma endometrioma-cerrahi AMH düşüşü folikül sayısı azalma yumurta kalitesi düşük, peritoneal ortam inflamatuar sitokin IL birinci-IL altı-IL sekiz-TNF alfa-prostaglandinler sperm motilitesi azaltma oosit-embriyo toksik, endometrium reseptivite azalma progesteron direnci implantasyon penceresi bozukluğu HOXA on-integrin alfa-V-beta üç ekspresyon azalma embriyo tutunma zorluğu, over fonksiyon corpus luteum yetersizliği progesteron düşük luteal faz defekti erken gebelik kaybı ve fertilite değerlendirme hormonal FSH-LH-AMH-E2 over rezervi üçüncü gün bazal, HSG histerosalpingografi tüp açıklığı rahim anomalileri kontrast geçişi, transvaginal USG antral folikül sayısı AFC over rezervi endometrioma varlığı, laparoskopi tanısal-terapötik adezyon açma tüp patentliği restore, semen analizi erkek faktör sperm sayısı-motilite-morfoloji kombinasyon değerlendirme mevcuttur. Tedavi yaklaşımı hafif-orta endometriozis evre birinci-ikinci laparoskopik cerrahi adeziolizis-ablasyon fertilite artışı hazard ratio bir nokta altı spontan gebelik şansı altı ila on iki ay deneme, bekleme-intrauterin inseminasyon IUI ovulasyon indüksiyonu klomifen sitrat-gonadotropinler FSH-hMG IUI sperm yıkama intrauterin yerleştirme gebelik yüzde dokuz ila on döngü başına, in vitro fertilizasyon IVF başarısız cerrahi-IUI altı döngü-ilerleyen yaş otuzbeş üzeri-şiddetli hastalık direkt IVF anatomik bypass, orta-şiddetli endometriozis evre üçüncü-dördüncü cerrahi önce endometrioma büyük üç santimetre üzeri sistektomi AMH koruma IVF sonuç iyileştirme küçük üç santimetre altı bırakılabilir aspirasyon geçici etki rekürrens yüksek, uzun GnRH agonist protokol IVF öncesi üç ila altı ay baskılama lezyon küçülme inflamasyon azaltma gebelik oranı artışı yüzde on, derin infiltratif DIE cerrahi kompleks bağırsak-mesane rezeksiyon deneyimli merkez fertilite isteniyorsa dikkatli karar komorbidite yüksek direkt IVF seçenek, IVF başarı oranları hafif-orta endometriozis gebelik yüzde kırk ila elli döngü normal popülasyona yakın, şiddetli endometriozis gebelik yüzde yirty ila kırk düşük over rezervi-implantasyon zorluğu, cerrahi sonrası IVF gebelik artışı yüzde on ila onbeş iyileştirilmiş anatomi-azaltılmış inflamasyon ve yumurta donduruması fertility preservation genç tanı endometrioma-cerrahi planlama AMH düşük over rezervi risk oosit vitrifikasyon gelecek kullanım yaş ilerlemesi-over rezerv azalması önleme mevcuttur. Gebelik yönetimi spontan gebelik mümkün endometriozis varlığına rağmen yüzde kırk ila altmış fertilite tedavisiz özellikle hafif hastalık, gebelik sırasında endometriozis amenore-yüksek progesteron-desidüalizasyon lezyon atrofi-küçülme semptom azalma geçici iyileşme, komplikasyon riski düşük artmış plasenta previa-abrupsio-erken doğum-sezaryen hafif artış tartışmalı, endometrioma gebelikte rüptür riski düşük yüzde bir altı büyük kist beş santimetre üzeri izlem ultrason, postpartum dönem emzirme laktasyonel amenore östrojen düşük progesteron yüksek lezyon baskılanma devam altı ila on iki ay koruma, rekürrens emzirme sonrası adet dönüşü lezyon yeniden aktivasyon yüzde yirty ila elli beş yıl içinde hormonal baskılama düşünülebilir COC-progestin devam ve gebelik kaybı düşük-erken gebelik kaybı yüzde yirty ila kırty artmış endometrium reseptivite bozukluğu implantasyon zorluğu, progesteron desteği luteal faz birinci trimester mikronize progesteron ikiyüz ila dörtyüz mg günlük vajinal-oral gebelik kaybı azaltma tartışmalı rutin öneri yok bireysel karar mevcuttur. Alternatif-tamamlayıcı tedaviler akupunktur ağrı yönetimi tamamlayıcı bazı çalışma ağrı azaltma yüzde kırk randomize kontrollü trial sınırlı endorfin salınımı kan akışı iyileştirme, beslenme anti-inflamatuar diyet omega üç yağlı balık-yeşil yapraklı sebze-antioksidanlar meyve inflamasyon azaltma, kırmızı et-süt ürünleri-kafein azaltma prostaglandin-östrojen düşürme tartışmalı kanıt, bitkisel tedaviler kurkumin curcumin anti-inflamatuar COX iki-NF-kappa B inhibisyonu hayvan çalışması insan kanıt zayıf, resveratrol polifenol anti-inflamatuar-antioksidan in vitro çalışma klinik kanıt yetersiz, fiziksel egzersiz aerobik orta şiddet otuz dakika beş gün endorfin-dopamin artışı ağrı azaltma yüzde yirty yaşam kalitesi iyileştirme, yoga-meditasyon stres azaltma kortizol düşürme ağrı algısı azaltma relaksasyon pelvik taban gevşeme, psikolojik destek kronik ağrı-infertilite stres depresyon-anksiyete bilişsel davranışcı terapi CBT-destek grupları baş etme mekanizmaları, fizik tedavi pelvik taban fizik terapisi myofascial release pelvik ağrı azaltma kas gerginliği gevşetme on iki hafta seans, TENS transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu ağrı kapısı teorisi gate control düşük voltaj akım ağrı sinyali blokajı dismenore azaltma ve vitamin-supplement D vitamini anti-inflamatuar eksiklik endometriozis ilişkili dörtyüz IU günlük kemik-immün sağlığı, N-asetilsistein NAC antioksidan inflamasyon azaltma altıyüz mg üç kez günlük küçük çalışma lezyon küçülme ağrı azaltma, omega üç yağ asitleri EPA-DHA bin ila ikibin mg anti-inflamatuar prostaglandin E2 azaltma ağrı azaltma teorik kanıt sınırlı mevcuttur. Yaşam tarzı değişiklikleri stres yönetimi kronik stres kortizol artışı inflamasyon kötüleşme meditasyon-yoga-terapi stres azaltma, uyku kalitesi yedi ila dokuz saat düzenli uyku-uyanma ağrı toleransı artırma inflamasyon azaltma, sigara bırakma nikotin immün fonksiyon bozukluğu vasküler hasar östrojen metabolizma değişikliği endometriozis riski iki kat artış, alkol sınırlama aşırı tüketim bir içkiden fazla günlük östrojen metabolizma etkileme risk artışı ılımlı tüketim bir içki altı okay, çevre toksinleri azaltma dioksinler-BPA-ftalatlar endokrin bozucu kimyasal plastik-pestisit maruziyeti azaltma organik gıda-BPA-free kap, kilo yönetimi sağlıklı BMI on sekiz ila yirtybeş obezite-zayıflık hormonal dengesizlik östrojen dominansı-anovulasyon ve düzenli takip yıllık jinekolog muayenesi semptom takibi rekürrens erken tespit, görüntüleme TVS-MRI gerekirse lezyon boyut-konum değerlendirme, CA yüzyirtybeş marker bazı kullanım tedavi yanıtı-rekürrens izlem sensitivite düşük, tedavi ayarlaması semptom değişikliği tedavi modifikasyonu hormonal doz-tip değişikliği cerrahi gereksinimi mevcuttur.
Prognoz ve uzun dönem rekürrens oranı medikal tedavi durduğunda yüzde elli beş yıl içinde GnRH agonist-COC kesme lezyon yeniden aktivasyon, cerrahi sonrası konservatif yüzde kırk ila elli beş yıl yüzde yetmiş on yıl rezidüel mikroskobik implantlar, radikal cerrahi histerektomi-BSO yüzde beş ila on residüel ekstrapelvik hastalık, rekürrens azaltma postoperatif hormonal baskılama COC-progestin sürekli kullanım yüzde yirtybeş azaltma, yaşam kalitesi kronik ağrı fiziksel-sosyal-emosyonel sınırlama iş-okul-ilişki etkilenme depresyon-anksiyete yüksek, infertilite psikolojik stres çift ilişkisi finansal yük yardımcı üreme maliyeti, multidisipliner yaklaşım jinekolog-ağrı uzmanı-psikolog-fizik tedavi-beslenme uzmanı kapsamlı bakım optimal sonuç, malignite riski endometrioid-clear cell over kanseri riski artışı standart insidans oranı SIR birpointsekiz ila ikipointaltı endometriozis kronik inflamasyon-genetik değişiklikler malign transformasyon nadir yüzde nokta üç ila bir, izlem düzenli pelvik muayene-görüntüleme postmenopozal kanama-pelvik kitle-CA yüz yirtybeş yüksek şüphe araştırma ve araştırma gelecek yeni ilaçlar selektif progesteron reseptör modülatörleri SPRM ulipristal-vilaprisan lezyon küçülme ağrı azaltma faz üç çalışmalar, selektif östrojen reseptör modülatörleri SERM raloksifen östrojen antagonist endometriozis dokusunda agonist diğer dokular kemik koruma, anti-anjiyogenez tedaviler VEGF inhibitörleri bevacizumab lezyon damarlanma azaltma büyüme durdurma deneysel, immünoterapi anti-IL altı-anti-TNF alfa monoklonal antikorlar inflamasyon hedefleme faz iki çalışmalar, biyomarkerler tanısal non-invaziv mikroRNA-proteomik-metabolomik kan-idrar testi laparoskopi önleme erken tanı, gen tedavisi gelecek potansiyel hedefli genler modülasyon östrojen reseptör-aromataz baskılama lokal tedavi deneysel mevcuttur.